Richtlijn excessief huilen, deel 3

En verder maar weer, met de analyse van de definitieve tekst van de richtlijn aangaande excessief huilen van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid!

Op pagina 8 lezen we het volgende (en ook op pagina 18 en 19 komt de perceptie van de ouders voorbij): De beleving van het huilen door de ouders is het uitgangspunt.

In de dagelijkse ervaringen met ouders blijkt telkens weer dat ze vaak een tamelijk onrealistisch verwachtingspatroon hebben over het gedrag van een baby en over de tijd die een baby vraagt. In de veel gebezigde uitdrukking ‘kinderen nemen’ komt naar voren dat een kind niet meer als een zegenrijk geschenk wordt gezien, maar als iets wat je neemt, zoals je een hond neemt, of een Iphone of een nieuwe auto, maar in ieder geval als iets wat moet passen in je leefstijl en je dagritme. Valt dat even tegen: een baby is een individu met wie je een relatie moet aangaan en waarin je waanzinnig veel tijd moet steken alvorens de coregulatie in zelfregulatie verandert. Dan kan de beleving van het huilen al snel frustraties geven: het kind kan nauwelijks worden weggelegd, activiteiten moeten op een lager pitje, de structuur is weg. Doet die beleving recht aan de behoeften van de baby?

Excessief huilen kan gevoelens van onzekerheid bij ouders vergroten en een schaduw werpen over het geluk en plezier dat een baby geeft.

In alle commentaarrondes heb ik bezwaar gemaakt tegen deze formulering, die de indruk wekt dat een baby een ‘hebbedingetje’ is dat de ouders geluk en plezier moet verschaffen. Waar is hier de empathie voor wat de baby doormaakt? Hoe zou het klinken als je het zó zou zeggen: “Het huilen van een goede vriend of vriendin geeft gevoelens van onzekerheid bij jou en werpt een schaduw over het geluk en plezier dat een vriendschap geeft.” Is het dan óók acceptabel of zouden we van mening zijn dat hier wel een zeer vreemde opvatting over vriendschap te berde wordt gebracht? En als het antwoord op die vraag ‘ja’ is, waarom roept de formulering ten aanzien van baby’s dan niet veel meer weerstand op?

Op pagina 13 staat dat mevrouw dr. M.P. L’Hoir klinisch pedagoog, GZ-psycholoog, psychotherapeut, onderzoeker is. Ik mis hier haar diensten voor een bekende kunstmatige zuigelingenvoedingsfabrikant, waarvoor ze ‘on tour’ is om over de preventie van overgewicht te spreken. Ja, je leest het goed: voorkomen van obesitas met kunstvoeding. Hier heeft iemand toch wel een stuk evidence gemist en de WHO-code lijkt ook niet tot het gedachtegoed te behoren. De opmerking op pagina 16 komt daarmee wel in een heel vreemd daglicht te staan: De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder, indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen aanpassing vereisen.

Op pagina 17 werd ik verrast. Daar staat het volgende: Uit onderzoek naar de prevalentie van huilen blijkt dat vanaf de geboorte de totale duur van het huilen langzaam toeneemt tot rond de leeftijd van 6-8 weken een piek wordt bereikt die in onze samenleving gemiddeld 2-2,5 uur per dag is.

De toevoeging ‘in onze samenleving’ is nieuw en volstrekt relevant en roept uiteraard vragen op: hoe is het in andere samenlevingen? Wat is de invloed van verzorgingspatronen op de duur ervan?

Daarom verdient de opmerking even verder beslist een nadere beschouwing: Dit vroege patroon van huilen lijkt minder afhankelijk te zijn van de manier van verzorgen of opvoeden dan het huilen later in het eerste levensjaar (Barr 1990).

De volgende zin doet de baby enorm tekort en ook de afstemming tussen ouder en kind raakt ondergesneeuwd: Wanneer de baby 3 maanden oud is, nemen zijn capaciteiten om op andere wijzen te communiceren toe (hij benut bij voorbeeld vaker de glimlach als sociaal contactmiddel).

Er is al vanaf het begin communicatie, niet pas met drie maanden! Wat we moeten leren inzien, is dat de baby niet onze volwassen taal moet leren spreken (dat komt vanzelf), maar dat we als ouders en zorgverleners de taal van de baby in de beginfase moeten (willen) leren verstaan. Dát is de kern.

En wat hiervan te denken:

Excessief huilen komt voor bij 5 tot 40% van de baby’s in geïndustrialiseerde samenlevingen (Sleuwen van 2008), afhankelijk van hoe excessief huilen wordt gedefinieerd. Bij slechts een zeer klein percentage (minder dan 5%) van de baby’s die veel huilen wordt een lichamelijke aandoening gevonden die het vele huilen kan verklaren (Gormally and Barr 1997; Zwart, Vellema-Goud, Brand 2007).

Dit is evolutionair gezien een belachelijk hoog percentage. Er moet echt worden gekeken naar de opvoedstijlen in de geïndustrialiseerde samenlevingen, want huilen is een noodsignaal!

Dat erkent de redactie ook; op pagina 20 staat namelijk dit:

Huilen door het pasgeboren jong (ook wel ‘separation distress call’ genoemd) is universeel gedrag bij zoogdieren, inclusief de mens. Neonataal huilen heeft primair de functie te waarschuwen wanneer het jong wordt gescheiden van de moeder (Christensson and others 1995; Lummaa and others 1998; Soltis 2004a).

Wiskunde is niet mijn sterke punt, maar dat één en één twee is, daar kom ik nog wel uit. Veel voor de hand liggender kan het toch bijna niet worden…?

En tot slot voor vandaag, op pagina 19:

Uit twee Nederlandse onderzoeken blijkt dat van de baby’s die volgens de rapportage van de ouders meer dan 3 uur per dag huilen, na invulling van een 24-uurs dagboek 32 tot 39% overblijft (Brugman and others 1999; Sleuwen van and others 2006).

Dit geeft aan dat zo’n 60-70% van de ouders het huilen van hun kind ernstig overschat. Het is hun perceptie die tot de conclusie ‘excessief huilen’ leidt en het is tevens hun perceptie die het uitgangspunt is voor behandeling, zo is eerder in de tekst aangegeven. Dat betekent dus ook dat er heel veel kinderen worden behandeld die niet excessief huilen. Zou niet de perceptie van de ouders het onderwerp van behandeling moeten zijn in plaats van het gedrag van de baby? Ik snap dat dat ongemakkelijker is dan de baby als ‘schuldige’ aan te wijzen, maar symptoombestrijding en probleemoplossing zijn echt twee verschillende dingen. Het ware probleem in onze samenleving is de visie op baby’s, hoe ze zich zouden moeten gedragen, wat hun behoeften zijn en of het nodig is die behoeften vlot te vervullen in de levensfase waarin een baby nog weinig draagkracht heeft. Wanneer de draagkracht van de ouders niet toereikend is voor de draaglast van het verzorgen van een gezonde baby met normaal gedrag, dan is dát waaraan moet worden gewerkt. Ongemakkelijk wellicht, maar onvermijdelijk, als we een gezonde samenleving willen bevorderen!

Richtlijn excessief huilen, deel 2

Vorige week schreef ik over een aantal slides in de powerpoint die is gemaakt op basis van de volledige richtlijntekst. Vandaag maak ik een begin met de tekst zelf.

Omdat ik links ben, blader ik in boeken en tijdschriften vaak van achteren naar voren en ook nu is achterin beginnen een goed idee. Daar vind je (in Bijlage 9, pagina 117) namelijk de verklarende woordenlijst. Een paar van de daarin opgenomen begrippen wil ik vandaag bespreken, al zal vanwege de ruimte het aantal beperkt blijven.

Caching en carrying species
Zoogdieren die op het land leven worden onderscheiden in deze twee typen. Caching species verbergen hun jongen op een beschutte plek. Jongen en moeder hebben slechts zo nu en dan contact. Carrying species dragen hun jongen en hebben voortdurend fysiek contact.

Dit is één vorm van het verdelen van zoogdieren in typen. Een belangrijke andere is die in vier typen: schuilzoogdieren, nestzoogdieren, kudde- of volgzoogdieren en draagzoogdieren. Het probleem met veel van de tegenwoordig gehanteerde verzorgingsadviezen is dat kinderen worden weggelegd als schuilzoogdieren (ze moeten lang zonder mama kunnen), worden gevoed met de frequentie van nestzoogdieren (niet al te vaak op een dag) met melk van kudde- of volgzoogdieren (op basis van de melk van een koe, een herkauwende herbivoor met vier magen en beperkte intellectuele vermogens). En dat alles terwijl de mens een draagzoogdier is! Dat dragers voortdurend fysiek contact nodig hebben, erkent de kernredactie ook in de omschrijving van de ‘carrying species’. Wat zien we daar in het beleid van terug…?

Temperamentvolle kinderen
Verwijst naar een of meer kenmerken van kinderen die onrustig zijn, heftige reacties vertonen en onvoorspelbaarheid in het gedrag kunnen laten zien. Het is geen klinische classificatie, maar eerder een variant van normaal gedrag in de vroege ontwikkeling (Barr 1998). Het is een aanname dat dit gedrag biologisch of erfelijk is. Het is vroeg in het leven aantoonbaar en relatief stabiel in tijd en situaties, hoewel in verschillende ontwikkelingsfasen op een andere manier tot uiting komend.

Dit is wat mij betreft een stuitende duiding van een neutraal begrip. Met het woord ‘temperament’ alleen is nog niets gezegd over welk temperament het betreft. De oorspronkelijke indeling kent vier persoonlijkheidstypen: sanguinisch, flegmatisch, cholerisch en melancholisch. Deze typen hebben allemaal eigen persoonlijkheidskenmerken. Verschillende types hebben een andere felheid waarmee op prikkels wordt gereageerd, hebben een ander energieniveau en een andere mate van introversie of extraversie. Met de woordenlijst krijgt het woord ‘temperament’ echter een negatieve lading en deze sfeer houdt stand in de rest van de tekst. Zo wordt er op pagina 71 gesproken van een ‘normaal temperament’. Zoals onze kinderen er van jongs af aan door mij ingeramd hebben gekregen en nog wel eens plagerig herhalen: “Normaal is een relatief begrip”…!

Wiegvibratoren of simulatoren
Klein motortje dat onder de wieg wordt gemonteerd om door trillen de bewegingen van een auto na te bootsen, waarbij “white noise” wordt geproduceerd: het geluid van een auto die ongeveer 55 km per uur rijdt.

Denkt de redactie echt dat hier een auto wordt nagebootst…? Wat is voor een kleine baby evolutionair gezien het nut van een auto? De auto, waardoor sommige kinderen rustig worden, is op zichzelf natuurlijk een nabootsing. En nu mag de lezer één keer raden wat die auto moet simuleren.

Zelfregulatie
De vaardigheid om emoties, gedrag en behoeften individueel ‘in de hand te houden’ en te sturen.
Bijvoorbeeld het opvangen van emoties (angst, verdriet) door het aanraken van het eigen lichaam, of door hard te gaan zuigen. Het uitstellen van een behoefte om later een beloning te krijgen getuigt van grote mate van zelfregulatie.

Het is opmerkelijk dat hier het aanraken van het eigen lichaam als zelfregulatie wordt genoemd, gezien het feit dat we spreken over baby’s. Natuurlijk doen we dat als volwassenen allemaal wel: een hand onder je kin, de armen over elkaar, met je haar spelen. Overigens zijn ook dat allemaal zaken waarbij we wellicht meer gebaat zouden zijn bij een arm van een ander om ons heen. En dat is ook precies wat een baby nodig heeft. (En voor dat zuigen heeft de baby natuurlijk een borst nodig, geen fopspeen.) Zowel de neurologie als de motoriek en de anatomie van een baby zijn nog zo onrijp, dat het uitstellen van de behoeftebevrediging tot stress leidt. En om in die context te spreken over het later krijgen van een beloning… breek me de bek niet open. Ik heb inmiddels te veel van Alfie Kohn gelezen om het woord ‘beloning’ nog klakkeloos te kunnen laten passeren. Daar zit een wereld van overtuigingen achter, die ik nu even onbesproken laat.

De uitsmijter in de woordenlijst is wat mij betreft echter deze:

Separation distress call
Er wordt aangenomen dat jonge kinderen fysieke scheiding van hun moeders herkennen, wat leidt tot huilen, wat stopt bij hereniging. De ‘separation distress call’ dient tot nabijheid van de moeder.

“Er wordt AANGENOMEN” dat kinderen die scheiding opmerken…? Als dat het fundament is onder je beleid, dan houdt alles op. Als je een baby dermate weinig serieus neemt, hoe denk je dan in vredesnaam een respectvol beleidsdocument te kunnen schrijven over hoe het huilen kan worden benaderd? Dan heb je er volgens mij gewoon he-le-maal niets van begrepen.

Genoeg voor vandaag; volgende week deel 3!

Richtlijn excessief huilen, deel 1

Vanaf 2008 ben ik intensief betrokken geweest bij het proces rondom het ontwikkelen van een overheidsrichtlijn die handvatten zou moeten geven voor het omgaan met excessief huilen door baby’s. De basis van de oorspronkelijke richtlijn werd gevormd door het werk van Ria Blom. Een kernpunt in haar benadering was (en is!) het aanbrengen van rust en regelmaat, onder andere door je kind te laten huilen, en waar nodig al snel gevolgd door inbakeren. Hier kun je er meer over lezen. De cursieve aanbeveling in het witte vlak bevat het woord ‘rondloopsloof’. Dergelijke terminologie vind ik ergerlijk. Als ik doorlees, word ik echter niet alleen steeds geïrriteerder, maar vooral heel treurig. Wat een opeenhoping aan wonderbaarlijk onrealistische verwachtingspatronen bevat deze selectie ‘lovende reacties’!

 

“Maar gelukkig hebben we een overheid met allerlei deskundigen, die bij instanties als het RIVM, TNO, ZonMw, het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) toch zeker wel de meest actuele stand van zaken in de wetenschap als uitgangspunt nemen bij beleidsstukken? Zij zorgen er bij het adviseren van jonge ouders in de Nederlandse bevolking toch wel voor dat die gevrijwaard blijven van onzin en misvattingen…?”

Dat was wat ik dacht, toen ik begon aan het schrijven van een visiedocument ten behoeve van al die huilende baby’s, maar ik ben van een koude kermis thuisgekomen.

Vier, vijf jaar lang heb ik via commentaarrondes input geleverd voor het definitieve document, dat sinds enige tijd op de website van het NCJ te vinden is. Maanden geleden al wees een collega mij erop en ze vroeg wat ik vond van de eindversie. Hadden de kritische suggesties die we hadden gedaan (ook het NIP, het Nederlands Instituut voor Psychologen, heeft bij monde van Sylvia Nossent veel nuttigs aangedragen), nu ook werkelijk hun weg daarheen gevonden? Ik zal eerlijk bekennen dat ik, naast veel ander werk, niet de motivatie kon vinden om het document weer te openen. Ik was bang dat de moed me in de schoenen zou zinken bij de aanblik van de eindtekst. Er waren in het totale proces momenten dat ik van pure frustratie zelf bijna excessief moest huilen en stampvoetend door de kamer banjerde vanwege zoveel gebrek aan empathie met de baby’s. Vandaag heb ik mezelf bij elkaar geraapt en ben ik ervoor gaan zitten. Ik ben begonnen met de powerpoint, om er langzaam in te komen, zullen we maar zeggen.

Een paar citaten (klik de link hierboven aan om mee te kunnen kijken naar de inhoud):

“Excessief huilen is onderdeel van normaal, aangeboren gedragsrepertoire.” (Slide 7, hypothese; let op de combinatie van ‘excessief’ en ‘normaal’.)

Bij de aanbevelingen, slide 20:

“De professional legt aan ouders uit dat er zelden een medische oorzaak is voor excessief huilen.” (Let op: definitie van ‘medisch’ ontbreekt; alle mensen in de GGZ… geestelijke, emotionele oorzaken zijn niet medisch…? Rest van de slide is inhoudelijk ook problematisch.)

“Waarom is risico van schudden zo groot bij kinderen? Tere, kwetsbare bloedvaten die makkelijk scheuren.” (Slide 26; dit scheuren geldt ook voor bloedvaten in het hoofd, die bij excessief (laten) huilen onder grote druk komen te staan.)

“Aanbod concretiseren; Adviezen over aanbrengen van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie; Inbakeren bij onvoldoende effect (…) of als ouders moeite hebben met het aangeraden verzorgingspatroon.” (Slide 31; andere opties zijn nog nauwelijks besproken.)

Slide 32 laat met een cirkel van opeenvolgende handelingen zien hoe regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie eruit zien. Ik word moe van de aanblik en treurig van de erop volgende slides 34, 35, 36 en 37, die bol staan van een niet-fysiologische benadering van de baby en de ouder-kindrelatie. Ook de slides 39, 40 en 41 zijn een wangedrocht waar het de individuele aanpak betreft. Ze creëren met het zeer nauwkeurig uitschrijven van slaaptijden en wakkere momenten volstrekt onrealistische verwachtingspatronen en gaan in het geheel niet uit van de individualiteit van ieder kind en ieder gezin.

Er valt nog veel meer over te zeggen, maar ik laat het hierbij. Ik ga nu verder lezen in de richtlijn zelf. Ik vrees, op basis van de uitleg voor JGZ-medewerkers over de toepassing van de richtlijn, dat veel van de oorspronkelijke knelpunten in de richtlijn krachtig overeind zijn gebleven. Ik ga mij erin verdiepen en meld mij zeer binnenkort met een vervolg.

Wereldsupporter

Komend weekend zien we onze tweede dochter weer, voor het eerst in tweeënhalve maand. Ze bracht de hele zomer door in Cuzco, Peru, waar ze werkte in een vrijwilligersproject en als ‘wereldsupporter’ verslag deed van haar verblijf. Uiteraard heeft ze in die periode naast haar werk ook de parels van dit Zuid-Amerikaanse land bezocht. Geregeld was ze met huisgenoten en anderen op pad, liefst niet te georganiseerd en niet omringd door een schare overige toeristen en bij voorkeur waar mogelijk ‘off the beaten track’.

Off the beaten track: dat betekent ook dat je misschien geen pad hebt, omdat je het zelf nog moet creëren. Er zijn je nog niet zo heel velen voorgegaan. Je moet het een beetje uitzoeken, uitvinden; je hebt geen beschermende kudde om je heen die je kunt volgen of die je voortstuwt. Het betekent ook dat je deels moet afwachten of je komt waar je zijn wilt. Het is daardoor meer een avontuur; je weet immers ook niet hoe het allemaal is georganiseerd op je plek van bestemming. Je bent onderweg erheen, maar kun je ook nog weer terug? Kun je bovendien op tijd terug, zodat je de nacht weer in je eigen bed kunt doorbrengen? Er kunnen veel redenen zijn om er niet aan te beginnen, aan zo’n expeditie: te vermoeiend, te onzeker, te tijdrovend. Er kunnen ook veel redenen zijn om ernaar uit te kijken: een unieke ervaring, een kick, een intens beleven van de omgeving omdat je (bijna geheel) op jezelf wordt teruggeworpen. Kan ik dit? Vertrouw ik mezelf? Vertrouw ik mijn reisgezelschap?

In feite is opgroeien ook een aaneenschakeling van avonturen en van het stellen van deze vragen. Het complexe van de situatie is dat ze niet alleen door het kind worden gesteld, maar ook door de ouders: “Wat gebeurt er allemaal? Kan ik dit? Durf ik mijn kind te vertrouwen in de signalen die het afgeeft? Durf ik mijzelf, mijn partner, mijn sociale omgeving te vertrouwen voor ideeën over wat wijsheid is?” Dat blijkt voor veel ouders allemaal een stuk lastiger dan gedacht. En het duurt ook veel langer dan je vooraf ooit kunt vermoeden. Nu denk ik dat het zo’n vijfentwintig jaar duurt (bijna de leeftijd van onze oudste), maar vermoedelijk duurt het tot je als ouder je laatste adem uitblaast.

Als ze er eenmaal zijn, kom je er nooit meer vanaf, van die kinderen (en gelukkig maar…). Ze blijven vragen stellen en als je bereid bent en de moed hebt om die vragen echt te horen, zul je ook jezelf vragen blijven stellen. Al dat spiegelen wat kinderen doen… dat is prachtig als het goed met ze gaat, maar als ze ‘problematisch gedrag’ vertonen, hun leven niet op orde krijgen of het juist ‘off the beaten track’ inrichten, is het al een stuk minder comfortabel om te proberen daarin je eigen positie te bepalen. Al dat klimmen en klauteren over hindernissen, langs beren op de weg en door kloven in de route maakt je echter ook sterk. “Ja, ik kan het! Bestemming bereikt! Het spande erom, maar wát een uitzicht, wat een perspectief!”

Ik wens zowel ouders als kinderen die inspirerende momenten, afzonderlijk én samen. Ga het avontuur aan, zoek samen je weg, en laat je niet door slecht opgeleide gidsen het bos in sturen. Neem de tijd voor deze lange reis die je met elkaar maakt. En anders dan bij een toeristisch uitje, hoe avontuurlijk ook, kun je alleen maar vooruit. Je kunt niet terug. De tijd verstrijkt en voegt nieuwe herinneringen toe. Verdrietige of blije… wanneer je elkaars nabijheid blijvend op waarde weet te schatten, ben je elkaars supporter in de wereld!

 (Anna in Machu Picchu, 2430 meter boven zeeniveau)