Vakblad Vroeg en de richtlijn Slaap

(De onderstaande tekst heb ik zojuist als reactie achtergelaten op de site van Vakblad Vroeg.)
(UPDATE d.d. maandag 4 december 2017: Vakblad Vroeg heeft me laten weten de onderstaande reactie te inhoudelijk te vinden en heeft daarom besloten die niet bij de reacties op de website te plaatsen.)

Zojuist las ik dit artikel in de nieuwsbrief van Vakblad Vroeg en het is weer een voorbeeld van een lastige manier van communiceren over de slaap van jonge kinderen. In de inleiding van het artikel zegt Betty Bakker-Camu het volgende: “[Het is] heel Nederlands om tegen elkaar te zeggen van ‘Goh slaapt de jouwe al door?’. We willen dat ook zo snel mogelijk, want we moeten weer aan het werk en het dagritme moet doorlopen. Het is echter de vraag of dat een handige instelling is.” Dat is inderdaad geen handige instelling, die focus op doorslapen van baby’s. (Bedenk daarbij dat ook volwassenen zelden iedere nacht doorslapen; ze worden wakker, gaan naar de wc, drinken een slok water, veranderen van houding…)

Bakker-Camu stelt dat haar werk in de JGZ is gericht op preventie en in een volgende alinea verwijst ze naar de richtlijn Slaap. Die is hier te vinden. Al diverse keren en op diverse plaatsen heb ik aangegeven waarom deze richtlijn op meerdere wetenschappelijke gronden een uiterst problematisch document is. Ik heb deze bezwaren hier samengevat. Het grootste probleem van deze richtlijn is dat deze niet uitgaat van de *behoeften van de baby*, maar van de *wensen en ideeën van volwassenen (waaronder de ouders)*. Daar waar de volwassen ideeën voor een groot deel zijn gebaseerd op culturele overtuigingen en gewoontes, zijn de behoeften van de baby bepaald door de biologische blauwdruk. De vragen van Bakker-Camu, ‘Waar leg je je kindje te slapen?’ en ‘Ben je daar tevreden over of niet?’ zijn in die zin in lijn met de richtlijn: ze gaan uit van wat de volwassene wil, niet van wat de baby nodig heeft. Haar artikel rept verder ook niet van babybehoeften en de noodzaak om een kind dichtbij te houden en het zo de mogelijkheid te bieden een (neurologisch) diep geworteld gevoel van veiligheid te laten groeien; van daaruit zal zich vanzelf ook een gezond slaappatroon ontwikkelen. Angst is de grootste slaapverstoorder, voor iedereen.

Over de ondersteuning die de JGZ kan bieden bij slaapproblemen zegt Bakker-Camu: “Daar zijn een aantal methodieken voor. Die zijn bewezen effectief, maar gemakkelijk is het niet. Het vergt  veel van de ouders en interventies moeten aansluiten bij deze ouder met dít kind in déze omstandigheid.” In de richtlijn klinkt dat als volgt: “De interventie wordt toegepast in combinatie met de tips voor slaaphygiëne, zoals het doorlopen van een vaste routine bij het naar bed gaan en vaste bedtijden. Vooraf wordt het kind altijd verteld dat de ouder niet zal komen als het kind roept of schreeuwt. Het moet precies weten waar het aan toe is en de ouder moet van de JGZ professional duidelijk toelichting krijgen hoe ze dat helder en duidelijk kunnen overbrengen aan het kind” (p. 53) en even verderop zo: “Ouders kunnen het erg moeilijk vinden om hun kind te laten huilen en gaan soms toch reageren” (ibid.). Op pagina 55 wordt dit als één van de ‘oplossingen’ aangereikt: “Een van de onderzochte methodes maakt gebruik van een “bedtijd pas”. Kinderen krijgen van de ouders een pas die ze kunnen inruilen tegen bijv. de ouder komt één keer naar de slaapkamer, of het is één keer

toegestaan om uit bed te komen. Daarna levert het kind de pas in en wordt het roepen om de ouder genegeerd. Het gewenste gedrag wordt beloond met bijvoorbeeld een sticker systeem.” In diverse onderzoeks-settings worden dergelijke vormen van behaviorisme en machtsmisbruik inmiddels als volstrekt achterhaald beschouwd en het wekt dan ook verbazing en verontrusting dat dit in een richtlijn van 2017 nog wordt aanbevolen en dat Vakblad Vroeg zich daar kritiekloos achter lijkt te scharen.

In het VV-artikel wordt vervolgens gesteld: “Wat het voor ouders lastig kan maken, zijn de adviezen van vrienden en raadplegen van internet.” Dit is interessant; ‘peer support’, het raadplegen van de sociale omgeving, zou de normale manier moeten zijn waarop ouders wegwijs worden in het ouderschap. Wat hier impliciet wordt gezegd, is dit: “Als ouders nu maar naar de JGZ zouden luisteren en niet zelf dingen zouden op- en uitzoeken, dan zouden ze gewoon kunnen handelen volgens de richtlijn Slaap en dan kwam alles goed.” Dit is een paternalistische benadering, die de autonomie van ouders aantast (poogt aan te tasten) en die bovendien op pathologie is gestoeld.

Een paar maanden geleden stelde ik voor nog weer eens om de tafel te gaan over dit onderwerp, maar Bakker-Camu wees dit af, omdat er volgens haar met mij niet te praten valt.

In de richtlijn wordt op pagina 82 ook dit aangeraden: “Voor de professional is het aan te bevelen de wetenschappelijke literatuur rond dit thema bij te houden en kritisch te analyseren.” Dat lijkt mij een goed idee; ik wil wel een literatuurlijst aanleveren.

De gelijkwaardigheid van het kind

Afgelopen vrijdag liep ik mee in de stiltewandeling die hier in Assen geregeld wordt georganiseerd. Het concept is als volgt: we komen samen bij een verzamelpunt in Assen, rijden met zo weinig mogelijk auto’s naar de plek van de wandeling, lopen naar een oude molen aan het beginpunt, lezen met elkaar een gedicht dat tot nadenken stemt, wandelen vervolgens een dik uur in stilte met het gedicht in het hoofd, rijden met de auto’s terug en praten onder het genot van koffie en thee na over het gedicht. De route is altijd dezelfde, maar varieert natuurlijk met het verloop van de seizoenen, met de weersomstandigheden en met je eigen stemming en beslommeringen. Vrijdag lazen we een gedicht van Antjie Krog, dichter en in 1995 lid van de Waarheids- en Verzoeningscommissie (TRC in het Engels) in Zuid-Afrika . Ze schreef daarover de bundel ‘Land van genade en verdriet’ en we lazen gedicht 9, met daarin de regels:

wat moet je met het oude

hoe word je jezelf tussen anderen

hoe word je heel

hoe word je vrijgemaakt in begrip

hoe maak je goed

hoe snijd je schoon

Die ene regel, ‘hoe word je jezelf tussen anderen’ (dat zelf waarin al ‘het oude’ meeklinkt), die bleef tijdens de wandeling in mijn hoofd hangen. Ik las in de voorbije week het boek ‘Your Competent Child’ uit van de auteur Jesper Juul en deze kwestie, hoe je jezelf kunt worden, zijn en blijven in het sociale contact met anderen, heb ik daarin als een kernthema ervaren. Bovendien zie ik in de doelstellingen van de TRC een bijzondere link met wat Jesper Juul bepleit, namelijk dat we als ouders in de communicatie met onze kinderen zouden moeten streven naar openheid, naar het dragen van verantwoordelijkheid voor de dingen die we doen en zeggen, ook als die verwerpelijk zijn, en naar ‘gelijke waardigheid’ (‘equal dignity’, wat lijkt op ‘gelijkwaardigheid’). Een belangrijke aanname die hij daarbij doet en die eeuwenlang min of meer werd ontkend, is dat kinderen ‘actual beings’ zijn vanaf hun geboorte. Ze zijn geen ‘semi-beings’ of ‘potential beings’, maar vanaf het begin volwaardige persoonlijkheden die net als volwassenen gevoelens hebben, serieus genomen willen worden en er last van hebben als dat niet gebeurt. Voor sommigen zal dat een ‘dûh’-gevoel oproepen, voor anderen is dat toch nog een redelijk nieuw idee, zeker als je kijkt naar wat er door allerlei ‘experts’ vaak wordt bepleit. Straffen, time-outs opleggen, denigrerend toespreken, onredelijke grenzen stellen, huilen negeren, op schema voeden… er zijn massa’s ouderlijke benaderingswijzen en ‘officiële’ opvoedmethoden die als zeer gangbaar of zelfs onmisbaar worden gezien en gepropageerd om van een kind een ‘fatsoenlijke volwassene’ te maken. Jesper Juul rekent drastisch af met al deze zaken.

Auteur Juul is gezinstherapeut en werkt met ouders en kinderen aan een wederzijds respectvolle communicatie en bejegening binnen gezinnen. In het boek bespreekt hij manieren waarop je zó met elkaar kunt omgaan, dat ieders integriteit wordt bewaard en dat ouders tegelijkertijd toch ook een stevig houvast voor hun kinderen zijn. Wat daar wat hem betreft niet bij past, zijn allerlei vormen van geweld, zowel fysiek als verbaal als in de volwassen houding ten opzichte van het kind. Dat betekent helemaal niet dat een ouder niet de persoonlijke grenzen mag aangeven, maar wél dat die vanuit de eigen behoefte worden overgebracht en niet zo worden geformuleerd dat het kind de ‘schuldige’ is van de ergernis van de volwassene.

Een paar belangrijke thema’s in zijn boek:

-        Het gezin is eeuwenlang een machtsstructuur geweest waarin de man de macht had over de vrouw en de volwassenen de macht hadden over de kinderen. Het doel van de opvoeding was om te zorgen dat de kinderen zich zouden aanpassen en dat zij degenen die de macht hadden, zouden gehoorzamen (pag. 4).

·         Juul gaat op dit aspect op meerdere plekken in het boek nader in. Hij beschrijft hoe het vreemd is dat ‘uitdagend’ gedrag van een kind, dat onderdeel is van de natuurlijke ontwikkeling naar onafhankelijkheid, als een probleem wordt gezien. Het idee dat een kind ‘lastig’ is, is vooral gebaseerd op de gedachte dat een kind ondergeschikt moet blijven aan de volwassene. Om de ‘orde te handhaven’, is het stellen van regels en grenzen een veel gehanteerd instrument, maar het maakt ouders en kinderen tot tegenstanders in een machtsstrijd.

-        Gelijkwaardigheid en gelijkheid zijn twee verschillende begrippen; ook als mensen heel verschillende taken en rollen hebben, kan er sprake zijn van gelijkwaardigheid.

·         Het kan moeilijk zijn om anderen met een gevoel van gelijkwaardigheid tegemoet te treden, wanneer we als kind zelf niet als gelijkwaardige individuen zijn behandeld (pag. 22).

-        Er bestaat een existentieel dilemma, namelijk dat van het conflict tussen het individu enerzijds en de groep of de samenleving anderzijds. Dit kan worden gezien als het conflict tussen integriteit en samenwerking (pag. 23).

·         In tegenstelling tot wat vaak wordt gesteld, zijn kinderen zeer geneigd tot samenwerking en meewerken; dikwijls doen ze dit ten koste van hun eigen integriteit. Ze gaan over hun eigen grenzen heen en zorgen niet meer goed voor zichzelf, als ze het gevoel hebben dat ze de liefde en acceptatie van hun ouders kwijtraken als ze niet meewerken. Wat eruit ziet als meewerken en samenwerking, is in feite vaak aanpassing door het kind dat aan de ouderlijke verwachtingen wil voldoen. Dat kan resulteren in imitatiegedrag (respectvolle gedrag jegens het kind leidt tot respectvol gedrag door het kind) of tot wat Juul noemt ‘omgekeerde medewerking’. Dit omschrijft hij als gedrag dat door de ouders als lastig wordt gezien, maar in feite competente feedback vanuit het kind is: een kind dat veel huilt, laat het niet onderkende verdriet van de ouder(s) zien. Het kind geeft daarmee stem aan gevoelens die door de ouder(s) worden onderdrukt.

-      

Er is een verschil tussen zelfvertrouwen en gevoel van eigenwaarde. Zelfvertrouwen gaat over de dingen die we goed kunnen, gevoel van eigenwaarde gaat over dat we onszelf de moeite waard vinden om wie we *zijn*, los van wat we *doen*. Zo is er ook een verschil tussen ‘erkenning’ en ‘beoordeling’ en tussen ‘persoonlijke verantwoordelijkheid’ en ‘sociale verantwoordelijkheid’ en deze dingen hangen allemaal samen.

·         Als we als kind werkelijk gezien en bemind worden, ontwikkelen we een krachtig gevoel van eigenwaarde. We worden met empathie benaderd en erkend en de kans is groot dat we dan ook anderen zo benaderen. Doordat we verantwoordelijkheid voor onze eigen integriteit dragen, kunnen we ook anderen met empathie tegemoet treden en daarmee vullen we onze sociale verantwoordelijkheid in. Gevoel van eigenwaarde, erkenning en persoonlijke verantwoordelijkheid maken ons tot persoonlijkheden die onafhankelijk kunnen denken en intrinsiek gemotiveerd zijn.

-        Wanneer kinderen met geweld worden bejegend, heeft dit emotionele, mentale, existentiële en fysieke gevolgen voor de rest van hun leven (pag. 90).

·         Onder het mom van opvoeding en ontwikkeling wordt er nog steeds veel geweld gebruikt jegens kinderen en veel volwassenen nemen daarvoor geen verantwoordelijkheid. Dit verlaagt de cognitieve, emotionele en sociale intelligentie van kinderen. Het is bovendien een gemiste kans, want kinderen dagen met hun hele wezen hun ouders uit om meer volwassen te worden; ze kunnen samen in een prachtige opwaartse ontwikkelingsspiraal komen als ieders integriteit wordt gerespecteerd.

-        Voor een gezonde relatie tussen mensen is het belangrijk dat ze een ‘persoonlijke taal’ leren spreken, een taal waarmee gevoelens worden uitgedrukt, reacties worden verwoord en behoeften en grenzen worden aangegeven (pag. 114).

·         Persoonlijke taal is een manier om persoonlijke verantwoordelijkheid en eigenwaarde vorm te geven, een manier om de eigen grenzen te markeren zonder de integriteit van de ander aan te tasten. Dit stemt overeen met de Gordon-methode op het gebied van luistervaardigheid en de zogenaamde ‘ik-boodschap’. Zeggen ‘Ik wil nu even rustig lezen’ is een heel andere boodschap dan ‘Wat ben je lastig; je laat me niet met rust.’ De eerste formulering geeft een kind de kans om zijn sociale verantwoordelijkheid te oefenen; de tweede is een beoordeling die zijn integriteit en zijn gevoel van eigenwaarde aantast.

Juul is stellig: hij schrijft op pagina 192 dat het de ouders zijn die verantwoordelijk zijn voor het creëren van een gezinssfeer waarin iedereen kan groeien en gedijen. Daarbij is het belangrijk de dialoog aan te gaan en niet simpelweg te verbieden of toestemming te geven (pag. 180). Ik vind dat een mooi uitgangspunt, al ben ik van mening dat de kinderen daarin, als ze eenmaal volwassen en de deur uit zijn, ook een rol hebben.

Juul is tegelijkertijd ook niet kinderachtig in zijn visie: ouders mogen best zeggen wat zij ergens van vinden, ook als dit bij het kind frustratie oplevert, zolang ze maar luisteren en het kind met respect behandelen. Immers, ‘[t]he longer it takes us to listen, the louder they speak’ (pag. 184).

De controle en de macht meer loslaten, 'go with the flow', stelt ons in staat om meer te genieten van onze kinderen en te zien hoezeer ook zij zoeken naar en zich inspannen voor een liefdevolle, respectvolle relatie met degenen die hun het dierbaarst zijn. Onze kinderen als leermeesters en opvoeders… een mooie paradigmaverschuiving!

Resilience en ACEs

Afgelopen donderdag, 9 november 2017, ben ik voor één speciale film van het InScience-festival naar Nijmegen heen en weer gereisd, namelijk de film ‘Resilience’. Die paste precies in mijn agenda en de rest van het festival is aan me voorbijgegaan. Dit is de trailer en de ondertitel van de film is ‘The Biology of Stress & the Science of Hope. Ik had gezien dat onder andere Nadine Burke Harris in de film voorkwam; van haar zag ik geruime tijd geleden al een fantastische TedMed-talk . Een andere grootheid in de film is Harvard-professor Jack Shonkoff, wiens werk over ‘early toxic stress’ in de referenties van mijn boekvertaling ‘Koester je kleintje’ te vinden is.

Ik had verwacht dat ik (woensdagavond laat) maar net op tijd zou zijn met het boeken van mijn ticket, want de zaal zou vast tjokvol zitten voor dit belangrijke onderwerp. Niets bleek helaas minder waar; de kleine filmzaal herbergde zo’n 15 verspreid zittende toeschouwers, voor wie het kernconcept van de film, ACEs (Adverse Childhood Experiences), nog niet in meerderheid gesneden koek leek te zijn. Hopelijk komt dat nog, want de inzichten achter ACEs en dus de potentiële impact van ‘Resilience’ zijn samen een zo groot onderwerp, dat mij er andermaal de tranen van in de ogen sprongen bij het zien van de film. Shonkoff had al meteen in het begin een paar zeer krachtige statements over ongunstige gebeurtenissen in het jonge kinderleven: ‘The child may not remember, but the body remembers.’ De kindertijd is voor veel kinderen niet een tijd van vreugde en onschuld; er gebeurt van alles dat de ontwikkeling van hun hersenen en neurologie negatief beïnvloedt. Die invloed is zichtbaar en merkbaar in het gedrag, in de gezondheid van het hart en zelfs in het DNA, zoals Burke Harris zegt. Shonkoff zegt al in de trailer dat problemen die tot nu toe ‘insolvable and intractable’ leken (onoplosbaar en onbehandelbaar), met de inzichten rondom ACEs een heel nieuwe dimensie krijgen. Hij stelt: ‘A defeatist attitude is completely disconnected from what 21st century science is telling us and we should be going after it like a bear!’ Dat is een zeer krachtige stellingname: we moeten ons niet neerleggen bij het idee dat allerlei ziektebeelden nu eenmaal voorkomen en dat daar weinig tegen te doen valt. Wat we wél moeten doen, is veel meer aandacht schenken aan hoe we het voorkómen van al die ellende al in de kindertijd in gang kunnen zetten.

ACEs gaan over problemen in de kindertijd die niet gemakkelijk bespreekbaar te maken zijn: (emotionele en seksuele) verwaarlozing en misbruik zijn, samen met een niet-functionerend gezinsleven de kernelementen; daar praat je niet gemakkelijk over als volwassen kind of als ouder. Het gaat dan bijvoorbeeld om psychische problemen, depressie, verslaving, echtscheiding en gevangenisverblijf van één van de ouders. Dikwijls worden kinderen (of voelen ze zich) gedwongen om hun mond erover te houden, met alle gevolgen van dien voor hun welzijn en gezondheid.

Toen de onderzoekers Robert Anda en Vincent Felitti eind jaren 90 hun ACE-studie publiceerden, wilden velen hen niet geloven; men wilde de mogelijkheid dat dit soort problemen in de kindertijd zo’n impact op de volwassen gezondheid hebben, niet onder ogen zien. Burke Harris stelt zelfs dat veel gezondheidsproblemen gemakkelijker te voorspellen zijn aan de hand van het aantal ACEs dat iemand heeft, dan door wat dan ook (bijvoorbeeld roken). In de film zien we het getekende beeld van een jong kind dat op straat loopt en moet wegspringen voor een naderende vrachtwagen. Het effect van ACEs wordt vergeleken met een kinderleven waarin continu de dreiging heerst van een vrijwel niet te ontwijken truck. Daardoor wordt het kind zó angstig en slaat het stresssysteem zózeer op hol, dat het lichaam niet meer normaal kan functioneren. Het komt volledig in de ‘survival mode’; adrenaline en cortisol overheersen en tasten allerlei organen aan. Shonkoff noemt dit ‘toxic stress’ (zijn term, door hem in het leven geroepen!), giftige stress, en hij omschrijft ‘toxic stress’ als een vorm waarin ‘the buffering support of parents’ ontbreekt. Het kind ervaart angst, maar kan voor het terugdringen daarvan en voor het tot rust komen niet bij de ouders terecht. Er is dus geen sprake van coregulatie met de ouder(s), maar van een situatie waarin het kind op zelfregulatie is aangewezen terwijl het daartoe fysiek en mentaal nog niet in staat is. Het idee, zo zegt de film, dat je jezelf aan je haren uit het moeras moet trekken, is in veel westerse landen heel populair geworden; het is het ideaal van de ‘self-made man’ (of vrouw, natuurlijk). Baby’s kunnen dat echter nog niet; ze moeten nog leren hun problemen zelf op te lossen en hebben daar volwassenen voor nodig, die niet alleen fysiek volgroeid, maar ook emotioneel uitgerijpt zijn. ‘Can you plan for the future’, vraagt Shonkoff, ‘if it is hard to get through the day?’

De preventie en aanpak die worden bepleit behelzen het veranderen van de levens van volwassenen die voor kinderen zorgen: ‘Adults fail to recognize child stress, because adults find their own stress more important.’ We moeten als samenleving dus zorgen dat ouders beter zijn toegerust voor het verzorgen van een jong kind. We zouden niet moeten wachten tot kinderen ‘fall apart and become ill’, nu we weten dat de wijze waarop hun kindertijd verloopt zoveel kan zeggen over de te verwachten gezondheidsrisico’s. Het idee van ‘resilience’, veerkracht, is geen kant en klaar pakketje waarmee een kind wordt geboren, maar een vaardigheid die zich langzaam ontwikkelt en goed tot stand komt als een kind een gezonde ontwikkeling en ontplooiing doormaakt. Wanneer een kind echter constant in de overlevingsmodus verkeert, zal die veerkracht niet of niet goed ontstaan.

Jaren geleden was ik getroffen door het onderscheid dat Robin Grille in zijn boek ‘Parenting for a Peaceful World’ maakt tussen ‘resilience’, veerkracht, en ‘adaptation’, aanpassing. Hij waarschuwt dat de vaardigheid van kinderen om zich aan te passen, niet moet worden misverstaan door die te bestempelen als veerkracht. Veerkracht, het ongewijzigd terugkeren naar een voorgaande situatie van evenwicht, is iets anders dan aanpassing, waarbij de voorgaande situatie niet meer bestaat en het kind zich op welke wijze en tegen welke prijs dan ook heeft aangepast aan de omstandigheden. Overigens is er zelfs dan geen sprake van een ongezond brein, maar van een brein dat is aangepast aan ongezonde omstandigheden, zodat het daarin kan overleven. Moeilijk gedrag en verslaving kunnen dan worden gezien voor wat ze werkelijk zijn: overlevingsstrategieën.

Boek dat in januari 2018 uitkomt!

Hoe gezonder een kind opgroeit en hoe lager het aantal ACEs, hoe groter ná dat ontwikkelingstraject de veerkracht zal zijn. Bij ziekte zou daarom de vraag niet moeten zijn: ‘Wat is er met je aan de hand?’, maar: ‘Wat is er met je gebeurd?’ Dán kunnen we, als we een veilige omgeving weten te creëren waarin de verhalen welkom zijn, de ACEs op het spoor komen. Nu is er op dat punt nog veel onwetendheid, zo stelt Burke Harris, en ze vergelijkt het met hoe vroeger in auto’s werd gerookt met de raampjes dicht. Nu we weten hoe ongezond de rook van sigaretten is, pakken we dat anders aan. Zo moeten we ook als samenleving nog leren hoe ongezond toxische stress is voor het opgroeiende kind. We zouden dus meer moeten doen om kinderen daartegen te beschermen, zodat de overdracht van generatie op generatie wordt doorbroken.

Een mooi citaat, tot slot:

‘Resilience is about overcoming adversity. It’s about how you think and how you view the world. (…) Unconditional love gives human beings the security that allows them to move forward and to take chances. That’s the bottom line of being able to handle almost anything. I am loved, I am valued and people know who I am inside. THAT allows people to thrive through good and bad times and that’s what resilience is.’ (Kenneth Ginsburg MD op www.resiliencemovie.com / https://kpjrfilms.co/resilience/ , bonus content)

Grijp je kans, als je deze film ergens kunt zien! Hoe beter we met elkaar het belang van de kindertijd begrijpen (en uiteraard ook van de rol van borstvoeding daarin!), hoe beter we allerlei vormen van beleid daarop kunnen afstemmen. Wat een grote, eervolle uitdaging!